국민건강보험과 실손의료보험(민간보험) 비교 적용대상

국민건강보험은 국민이 고금리 시대에 살아가면서  평소에 보험료를 내고 보험사고가 생겼을 경우 의료서비스를 제공받는 사회보험의 일종입니다. 2022년 9월부터는 지역가입자의 재산과 자동차에 부과하는 건보료를 줄이고, 소득 정률제를 도입해 보험료를 낮춥니다. 하지만 월급 외 수입이 많은 직장가입자의 경우는 보험료 부담이 높아지고, 지역가입자로 전환되는 피부양자 조건도 강화됩니다. 정보를 정확하게 알지 못하면 보험료를 더 내는 경우가 발생해 손해 볼 수 도 있으니 아래 내용을 자세히 살펴보시기 바랍니다. 빠르게 확인하고 싶으신 분들은 아래 링크를 클릭하시면 바로 확인하실 수 있습니다.

 

(건강보험료 확인 안내)

 

국민건강보험이란?

국민건강보험은 평소에 기금을 마련해 놓고 국민에게 보험사고가 생겼을 때 의료서비스를 제공할 수 있도록 법에 의해 강제성을 띠고 있는 사회보험의 일종입니다. 산업재해보험, 국민연금보험, 고용보험, 노인장기요양보험과 함께 우리나라에서 실시되고 있는 5대 사회보험 중 하나에 속합니다.

 

일상생활에서 우연히 질병, 사고, 부상 등이 발생하여 단기간에 고액의 진료비를 지불하게 되면서 가계가 어려움에 처하지 않도록 하기 위해 보험원리에 의거하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험사고가 생겼을 경우 의료서비스를 제공받는 사회보험입니다. 그리고 질병, 사고, 부상 등이 발생한 국민을 위해 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망, 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하면서 국민보건과 사회보장을 향상시키는 목적으로 실시되는 사회보험입니다. 

 

 

(보험급여 내용 안내)

 

 

건강보험 적용대상  

 

• 건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용대상을 구분합니다.
  • 직장가입자: 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자
  • 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자
• 건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말하며, 직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자, 직장가입자의 형제·자매를 일부 포함합니다.

 

건강보험 보험재정

국민건강보험(NHI)방식은 의료비에 대하여 국민이 자기 책임의식을 가지되 사회연대적으로 국가의 지원과 감독을 받는 보험자가 보험료로서 재원을 마련하여 의료를 보장하는 것입니다.

 

▶ 국민건강보험 제도 운영을 위한 수입 및 지출 구성

 

1. 수입

• 보험료 ... 국민건강보험법 제69조 등
• 정부지원금
  • 국고지원금(14%) ... 국민건강보험법 제108조
  • 건강증진기금(6%) ... 국민건강증진법 부칙 제6619호 ②항
• 기타 수입 (연체금, 부당이득금, 기타 징수금 등)

 

2. 지출

• 보험급여비(현물급여비, 현금급여비 등) ... 국민건강보험법 제41조, 제42조, 제49조, 제52조 등
• 관리운영비 등

3. 정부지원(국민건강보험법 제108조 보험재정에 대한 정부지원)

• 정부지원금 : 보험료 수입의 20%에 상당하는 금액 지원
• 정부지원(20%) : 국고지원 14% + 증진기금(6%)
• (국고지원) 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원합니다.
• (기금지원) 공단은「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강기금에서 자금을 지원받을 수 있습니다.

국민건강증진법 부칙<제6619호> ②매년 기금에서「국민건강보험법」에 따른 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 6에 상당하는 금액을 국민건강보험공단에 지원한다. 다만, 그 지원금액은 당해연도 부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다. <개정 2006.12.30., 2011.12.31., 2016.02.03., 2017.04.18.>

 

국민건강보험과 실손의료보험(민간보험)의 비교

▶ 실손의료보험(민간보험)이란?

실손의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한함)를 보험회사가 보상하는 보험상품을 말합니다.

※ 참고 : 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙, 보험업감독업무시행세칙 별표 15 표준약관(제5-13조 제1항 관련)

 

▶ 국민건강보험과 실손의료보험(민간보험)의 비교

구분	국민건강보험	실손의료보험(민간보험)
보장범위	국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여 실시 (국민건강보험법 제1조)	보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해 (의료비에 한정)을 보상하는 상품
가입대상	국내에 거주하는 국민(국민건강보험법 제5조) 제외: 의료급여 수급권자 등	임의가입
보장사항	가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시(국민건강보험법 41조) 1. 진찰 · 검사 2. 약제(藥劑) · 치료재료의 지급 3. 처치 · 수술 및 그밖의 치료 4. 예방 · 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’(상급병실료 차액 제외)’를 합한 금액의 80%~90%에 해당하는 금액(표준약관) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상
보장일수	제한 없음 질병 완치시까지 보장	입원 : 발병일로부터 365일 통원 : 연간 180회 처방조제비 : 연간 180건
보장금액	제한 없음 법정본인부담금 및 비급여 제외 본인부담상한제(2019년도) -당해년도 총 의료비 본인부담금 총액 81만원~580만원 이상인 경우 환급(소득수준에 따라 7단계 차등적용)	국민건강보험급여를 제외한 본인부담금 중 일부와 비급여 보상(2019년 3월 기준) -본인부담금+비급여 금액 합계액의 80~90% 보상 -입원 : 5천만원 한도 -통원(외래+처방조제비) : 회당 합산하여 30만원 이내
계약갱신	평생 의무가입	1년 단위

 

국민건강보험 총정리

아래 링크를 클릭하시면 국민건강보험에 관한 모든 정보를 확인할 수 있습니다.

 

(국민건강보험 총정리 확인하기 안내)

 

함께 보면 좋은 글

✅ 국민건강보험 총정리

✅ 국민연금 총정리

✅ 주택연금 총정리